الحمى الدورية، التهاب الفم القلاعي، التهاب البلعوم، متلازمة التهاب الغدد العنقية (متلازمة PFAPA)

الملخص

       متلازمة PFAPA هي مرض مجهول السبب، ويتميز ببداية مفاجئة لارتفاع في درجة الحرارة، والتهاب الفم القلاعي، والتهاب البلعوم، ونوبات اعتلال عقد لمفية عنق الرحم، وهي متكررة. هذه المتلازمة، التي تكون أكثر شيوعًا بشكل عام عند الأطفال دون سن الخامسة وعند الذكور، لها مسار حميد. لا تتطور العواقب على المدى الطويل. على الرغم من أن الصورة السريرية محددة جيدًا، إلا أن عدم وجود نتائج مخبرية خاصة بالمرض يجعل التشخيص صعبًا. يشمل العلاج الستيرويدات وفي بعض الحالات استئصال اللوزتين.

متلازمة PFAPA هي كيان سريري مجهول السبب، وتتميز بنوبات متكررة من الحمى الشديدة مصحوبة بحمى دورية، والتهاب الفم القلاعي، والتهاب البلعوم، والتهاب الغدد العنقية. تم وصفه لأول مرة من قبل مارشال وآخرين في عام 1987. لاحقًا، في عام 1989، سُميت هذه الصورة على اسم الأحرف الأولى من الكلمات الإنجليزية "Periodic Fever"، "Apthous Stomatitis"، "Pharyngitis"، "Adenitis"، والتي أعطت اسمها للمتلازمة (1).
عائلي البحر الأبيض المتوسط ​​في التشخيص التفريقي للحمى مجهولة السبب عند الأطفال، وينبغي أن تؤخذ في الاعتبار متلازمات الحمى الدورية، بما في ذلك الحمى. نظرًا لعدم وجود اختبارات معملية محددة لمتلازمة PFAPA، يتم تشخيصها سريريًا بعد استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى للحمى، مثل العدوى.
يتجلى في ظهور أعراض عدوى الجهاز التنفسي العلوي والتهاب الفم القلاعي والحمى الشديدة (38-41 درجة مئوية) التي تستمر لمدة متوسطها 5 أيام (3-6 أيام) وتتكرر كل 3-6 أسابيع (2-4). ). نظرًا لأن نوبات الحمى تُرى عادةً بانتظام، فيمكن للعائلة غالبًا التنبؤ بموعد حدوث النوبة التالية (5).

الفيزيولوجيا المرضية

    الآليات الفيروسية وآليات المناعة الذاتية في المسببات: على الرغم من اقتراحه، إلا أن السبب الدقيق غير معروف تمامًا (1،4،6). يشتبه في وجود اضطرابات في تنظيم السيتوكين في آلية المرض. الزيادة في مستويات TNF-alpha وIFN-gamma وIL-6 أثناء الهجمات تعكس الحالة الالتهابية (1،5). وجدت زيادة موضعية في الأنسجة في التسبب في آفات الفم قد تلعب السيتوكينات مثل IL-2 و IL-6 و IL-10 دورًا (7). لقد تم اقتراح أنه في متلازمة PFAPA قد يكون هناك استجابة مفرطة غير متوقعة في الاستجابة المناعية للمستضدات أو الحواتم للعوامل المعدية (6). قمنا بتحديد مستويات السيتوكينات في المصل وداخل الخلايا لدى ستة مرضى PFAPA (4 ذكور، 2 إناث، متوسط ​​العمر 8 سنوات (± 1.2 SEM)، النطاق 4-13) خلال الفترة الخالية من الأعراض وكذلك 6-12 ساعة و18-24 بعد ساعات من ظهور الحمى.تمت مقارنة القيم مع الضوابط الصحية المتطابقة مع العمر.في الدراسات التي أجريت مع هجمات PFAPA الحموية أدت إلى زيادة كبيرة في تركيزات مصل IL-6 وIFN-y مقارنة بالفترات الخالية من الأعراض والضوابط، مع كون مستويات IL-1β وTNF-a وIL-12p70 أعلى بكثير مما كانت عليه في عناصر التحكم. تم العثور على أن إنتاج IFN-γ و IL-2 أعلى بكثير مما هو عليه لدى الأطفال الأصحاء. خلال فترة عدم ظهور الأعراض، زادت بشكل ملحوظ تركيزات مصل IL-1β و IL-6 و TNF-a و IL-12p70 مقارنة بالضوابط. خلال الفترة بدون أعراض، تم زيادة مصل IL-1β و IL-6 و TNF-alpha و IL-12p70 بشكل ملحوظ مقارنة مع الضوابط. لم يكن تخليق TNF-a داخل الخلايا مرتفعًا في أي وقت، كما وجد أن مستويات مصل السيتوكينات المضادة للالتهابات مثل IL-4 و IL-10 منخفضة مقارنة بالمجموعة الضابطة. تشير الزيادة الملحوظة في الوسطاء المؤيدين للالتهابات، حتى بين الهجمات الحموية، إلى خلل تنظيم الاستجابة المناعية في متلازمة PFAPA، مع التنشيط المستمر للسيتوكينات المؤيدة للالتهابات وانخفاض الاستجابة المضادة للالتهابات. تشير هذه الزيادة الملحوظة في السيتوكينات المؤيدة للالتهابات حتى بين الهجمات الحموية إلى وجود خلل في تنظيم الجهاز المناعي في متلازمة PFAPA بسبب الإطلاق المستمر للسيتوكينات المؤيدة للالتهابات وانخفاض الاستجابة المضادة للالتهابات (8). Revue / Journal Title بما أن الستيرويدات يمكن أن تخفف من نوبات الحمى، فإنها تدعم الادعاء بأن المرض يحدث نتيجة للعملية الالتهابية. جميع الدراسات الجينية التي أجريت لتحديد الجين الذي من المحتمل أن يسبب المرض لم تكن حاسمة. فقط في دراسة أجريت في إسرائيل، تم الإبلاغ عن حدوث طفرات متغايرة الزيجوت في جين MEFV بمعدل مرتفع في المرضى الذين يعانون من PFAPA (9).
من البيانات المهمة حول الأطفال المصابين بـ PFAPA أنه لا يوجد انتقال عائلي للمرض. الببليوغرافيا الطبية على الرغم من أنه تم الإبلاغ عن حالات نادرة بين الأشقاء، إلا أنه لم يتم إثبات انتقال عائلي كامل (10).

السريرية

    في متلازمة PFAPA، تظهر الحمى في كل نوبة، ولكن النتائج الثلاثة الأخرى هي التهاب البلعوم، والتهاب الفم القلاعي وتضخم العقد اللمفية في عنق الرحم قد لا يتم رؤيتهما في نفس النوبة. لقد ورد في الأدبيات أن النتيجة الأكثر شيوعًا بخلاف الحمى هي اعتلال عقد لمفية عنق الرحم (88٪)، يليه التهاب البلعوم (72٪) والتهاب الفم القلاعي (70٪). تحدث نوبات الحمى فجأة. وغالبًا ما لا يستجيب للعلاج بخافضات الحرارة والمضادات الحيوية. الحمى عادة ما تكون أعلى من 39 درجة مئوية. وعلى الرغم من احتمال حدوث انخفاضات قصيرة المدى، إلا أنها تظل مرتفعة بشكل عام. ومن أهم النتائج التي توصل إليها مرض PFAPA أنه على الرغم من ارتفاع الحمى، إلا أن الحالة العامة للطفل لا تتدهور في الغالب. هذه النتيجة مفيدة جدًا في إجراء التشخيص التفريقي للمرض والالتهابات. وتهدأ الحمى تلقائيًا بعد 3-5 أيام في المتوسط. تنخفض الحمى بسرعة وتختفي خلال 3-4 ساعات بعد استخدام الكورتيكوستيرويدات، وهي طريقة العلاج المؤقتة الوحيدة للمرض. تظل الحمى عند مستوياتها الطبيعية حتى النوبة التالية (5). أثناء الهجوم، يلاحظ جميع المرضى اعتلال العقد اللمفية المؤلمة والكبيرة الموجودة في سلسلة على جانبي الرقبة. يبدأ اعتلال العقد اللمفية أسفل الذقن مباشرة وينتشر على طول سلسلة عنق الرحم الأمامية. إن وجود تضخم العقد اللمفية في أجزاء أخرى من الجسم غير منطقة عنق الرحم ليس من سمات هذه المتلازمة (11-12). لدى معظم المرضى صورة نموذجية لالتهاب اللوزتين الخفي. اللوزتين غالبا ما تكون متضخمة. هناك نمط واضح من التهاب البلعوم على البلعوم. جاءت نتائج مزرعة الحلق واختبارات المكورات العقدية السريعة المأخوذة من المرضى سلبية. لا يستجيب التهاب اللوزتين لدى المرضى للعلاج بالمضادات الحيوية، وتختفي الخبايا بسرعة بعد العلاج بالكورتيكوستيرويد (11-12). القرحة القلاعية هي النتيجة الأكثر إغفالًا في كثير من الأحيان. إنها قرحة قلاعية بسيطة، وعادة ما تكون مؤلمة بشكل طفيف وتشفى دون ترك ندبة (4). تظهر الآفة القلاعية على شكل قرحة فموية بيضاوية أو بيضاء أو صفراء ذات حدود حمراء ملتهبة في الغشاء المخاطي غير الكيراتيني (13). وتشمل الأعراض الأخرى الصداع وآلام البطن والغثيان والقيء والتعرق والقشعريرة، قد يحدث التهاب العصب القحفي ونادرا ما يحدث ألم مفصلي. في حين يتم ملاحظة الشكاوى العضلية الهيكلية مثل ألم مفصلي أو ألم عضلي لدى الأطفال الذين يعانون من PFAPA، لم يتم ملاحظة أي علامات لالتهاب المفاصل (14). يمكن أيضًا ملاحظة تضخم الكبد الطحال لدى بعض المرضى. السمة الرئيسية الأخرى هي أن المريض يتمتع بصحة جيدة بين الهجمات (9).
    على الرغم من أن معدل تكرار الإصابة بمتلازمة PFAPA غير معروف، إلا أنه يُعتقد أنها أكثر شيوعًا مما يُعتقد. بناءً على الأدلة الحالية، لم يتم تحديد أي عوامل جغرافية أو عرقية مرتبطة بهذه المتلازمة. يمكن أن تستمر نوبات الحمى المتكررة لسنوات، ولكن مع نمو الطفل تصبح الفترة الفاصلة بين هذه النوبات أقصر (5-10). معظم الحالات تكون تحت سن الخامسة وهي أكثر شيوعًا عند الذكور (15). على الرغم من أن المتلازمة مزمنة لدى بعض الأطفال، إلا أنها عادة ما تختفي تلقائيًا خلال 4 إلى 8 سنوات. حتى الآن، لم يتم الإبلاغ عن أي عقابيل طويلة المدى بسبب متلازمة PFAPA، ويتمتع هؤلاء المرضى بمنحنيات نمو وتطور طبيعية متوافقة مع أعمارهم (4-6). يمكن أحيانًا أن ينتقل المرض إلى مرحلة البلوغ وقد تحدث نتائج سريرية مماثلة لدى البالغين (16).
تم تلخيص النتائج السريرية المكتشفة في أكبر سلسلة منشورة حتى الآن (دراسة توماس وباديه وآخرون) في الجدول. 1.

المختبر

    لا توجد معايير مخبرية محددة خاصة بالمرض. في حين أن هناك زيادة طفيفة في عدد كريات الدم البيضاء (عادة أقل من 13000 مم 3) ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء (عادة أقل من 60 مم / ساعة) أثناء النوبة، فإن هذه الاختبارات تعود إلى وضعها الطبيعي بين الهجمات (5). تشير الزيادة في مستويات CRP أثناء نوبات الحمى لدى الأطفال المصابين بمتلازمة PFAPA إلى أن الآليات الالتهابية تشارك في العملية (17). معظم المرضى لديهم ثقافات الحلق السلبية للمكورات العقدية، والتي يشتبه في أنها ناجمة عن التهاب اللوزتين (18). يمكن ملاحظة زيادة طفيفة في مستويات IgD و IgE في الدم. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي دراسة Igs، ومجموعات IgG الفرعية، والأجسام المضادة للنواة، وC3، ونسبة الخلايا الليمفاوية CD4/CD8، وفيروس Epstein-Barr ومصل الفيروسات الغدية من أجل التشخيص التفريقي.

 

التشخيص التفريقي

 PFAPA ‘ نظرًا لعدم وجود أعراض محددة خاصة بـ PFAPA وغالبًا ما تظهر نتائج سريرية مشابهة لمتلازمات أخرى، هناك جدل حول ما إذا كانت PFAPA هي بالفعل حالة سريرية منفصلة. يجب أن يعتمد تشخيص PFAPA على تاريخ دقيق وفحص تفصيلي. ستساعد المتابعة الدقيقة في تحديد الأعراض الأخرى الموجودة لمرض خطير في مرحلة مبكرة.
    تُعد الحمى من النتائج المهمة في مرحلة الطفولة ويمكن رؤيتها بشكل متكرر أثناء التهابات الجهاز التنفسي العلوي الفيروسية (2). أمراض الأورام والروماتيزم (مرض بهجت، التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال) في الحالات التي تتكرر فيها الحمى ويتم استبعاد الالتهابات في التشخيص التفريقي؛ يجب أن نتذكر أن أمراض نقص المناعة الخلقية أو المكتسبة (نقص غاما غلوبولين الدم، ونقص مجموعة IgG الفرعية، ومتلازمة فرط IgM، ومتلازمة فرط IgE، وقلة العدلات الدورية والإيدز) ومختلف اضطرابات الغدد الصماء أو التمثيل الغذائي قد تسبب أيضًا هذه الحالة.
    يجب أخذ متلازمات الحمى الدورية بعين الاعتبار في الحالات التي تتكرر فيها الحمى على فترات معينة ولم يتم فهم السبب. بشكل عام، في متلازمات الحمى الدورية، النتيجة الشائعة هي أن هناك ما لا يقل عن سبعة أيام بين فترات الحمى المتكررة وتحدث ثلاث فترات حمى على الأقل خلال فترة ستة أشهر. خلال الفترات الخالية من الحمى، يكون المريض بدون أعراض تمامًا. تتميز الصورة السريرية بهجمات التهابية جهازية.(3) . تشمل الحالات التي تسبب الحمى الدورية متلازمة PFAPA، ومتلازمة HyperIg D (HIDS)، والمتلازمة الدورية المرتبطة بعامل نخر الورم (TRAPS)، وحمى البحر الأبيض المتوسط ​​العائلية (FMF)، وشرى البرد العائلي (FCU)، ومتلازمة Muckle-Wells (MWS). يمكن اعتبارها (19).

العلاج

في الأطفال المصابين بـ PFAPA، خلال فترة الهجوم التي تستمر من 3 إلى 4 أيام، تظهر حمى شديدة ونتائج سريرية أخرى. لا يستجيب للعلاج بالمضادات الحيوية. لا يتأثر مستوى الحمى المرتفع لدى المرضى بالعلاجات الخافضة للحرارة (الباراسيتامول والإيبوبروفين وحمض أسيتيل الساليسيليك). عادة ما يتم ملاحظة التعافي التلقائي خلال خمسة أيام (3-5). ومع ذلك، فإن الجلايكورتيكويدات فعالة جدًا في السيطرة على الأعراض. يتم إعطاء جرعة واحدة من البريدنيزولون في أي وقت أثناء النوبة.

_{قراءة: 0}