آلام البطن عند الأطفال وجراحة البطن الجراحية الحادة

التعريف

ألم البطن هو عرض سريري يتطور لأسباب تتعلق بالجهاز داخل الصفاق أو الأجهزة الأخرى. البطن الحاد هو صورة سريرية تتكون من علامات وأعراض التهابية تحدث في منطقة داخل الصفاق وتتطلب عملية جراحية.

II-المسببات

ألم حاد في البطن في يجب على الأطفال استشارة أطباء الطوارئ، وهو لغز يتحدى جراحي الأطفال عند إجراء التشخيص. لأن 1-5% فقط من آلام البطن عند الأطفال تتطلب عملية جراحية. يعد التهاب الزائدة الدودية الحاد من أكثر الأمراض شيوعًا التي تتطلب الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، فإن الانغلاف المعوي، والتهاب رتج ميكل، والتواء كيس المبيض وتمزقه عند الفتيات هي أمراض تتطلب الجراحة. قد تتطلب أمراض مثل القرحة الهضمية وأمراض الأمعاء الالتهابية والتهاب البنكرياس والتهاب المرارة والتهاب الصفاق الأولي إجراء عملية جراحية في المراحل المتأخرة من المرض. بصرف النظر عن هذه الأسباب، فإن الأسباب الرئيسية لآلام البطن تشمل التهاب المعدة والأمعاء، والتهابات المسالك البولية، والطفيليات، والتسمم الغذائي، والتهاب العقد اللمفية المساريقية، والالتهاب الرئوي في الفص السفلي، والتي لا تتطلب جراحة، وكذلك الأمراض الاستقلابية مثل الحماض الكيتوني السكري، وقصور الغدة الكظرية الحاد، والالتهاب الرئوي الحاد. البورفيريا، فقر الدم المنجلي، سرطان الدم الحاد، هينوخ شولين، كما يمكن ذكر أمراض الدم مثل البرفرية، ومتلازمة انحلال الدم اليوريمي، والأمراض العصبية مثل الصرع البطني والصداع النصفي البطني. يجب أن يؤخذ الإمساك، وهو أحد أسباب آلام البطن الحادة والمزمنة عند الأطفال، في الاعتبار عند التشخيص التفريقي.

 

وخلاصة القول، أسباب آلام البطن هي الجهاز الهضمي، والجهاز البولي التناسلي، والكبد الصفراوي، والجهاز الرئوي. وقد يكون أيضًا بسبب أمراض الدم والتمثيل الغذائي والعصبية والأدوية السامة. يعد المغص الطفولي وآلام البطن الوظيفية والنفسية عند الأطفال من بين العوامل المسببة التي يجب أخذها في الاعتبار بعد استبعاد الأسباب الأخرى. يتم تلخيص العوامل المسببة وفقا للأنظمة في الجدول 1. تختلف مسببات آلام البطن باختلاف مرحلة الطفولة. تظهر هذه الاختلافات في الجدول 2.

III- الفيزيولوجيا المرضية

يمكن تصنيف آلام البطن على أنها ألم حشوي، وألم جسدي جداري، وألم رجعي. توجد المستقبلات الحشوية في الغشاء المخاطي وطبقة العضلات والمصل والمساريق للعضو المجوف. وتمتد هذه المستقبلات، يستجيبون بالألم للمحفزات الكيميائية والميكانيكية مثل نقص التروية. الألم الحشوي هو ألم خفيف في خط الوسط غير موضعي بشكل جيد. نظرًا لأن أرباع البطن عند الأطفال صغيرة، فمن الممكن الشعور بالألم في المنطقة الشرسوفية (ينشأ من المعى الأمامي مثل الجزء السفلي من المريء والمعدة)، والمنطقة المحيطة بالسرة (ينشأ من الأمعاء الوسطى مثل الأمعاء الدقيقة) وفي منطقة أسفل البطن (الأمعاء الأخيرة مثل الأمعاء الغليظة). المصدر) يتم الشعور بها.

تتوضع المستقبلات الجسدية في الصفاق الجداري والعضلات والجلد. يحدث الألم نتيجة التهاب وتمدد وتمزق الصفاق الجداري. قد يكون الألم أكثر حدة وأكثر شدة وموضعيًا. ويزداد الألم مع الحركة، فيستلقي الطفل مع سحب قدميه إلى بطنه. في حالة الألم المشار إليه، قد يتم الشعور بالألم في نفس المنطقة الجلدية مثل العضو المصاب.

التشخيص الرابع

فقر الدم والفحص البدني والمختبر والتصوير الأساليب المستخدمة في التشخيص. في تاريخ المريض، ينبغي التشكيك في عمر المريض، وشكل ومدة الألم، وموضعه، وتاريخ المريض. يجب أن تؤخذ في الاعتبار أمراض مثل التواء الأعضاء والانثقاب والغزو في حالات الألم المفاجئ والشديد، ويجب أن تؤخذ في الاعتبار أمراض مثل التهاب الزائدة الدودية والتهاب المرارة والتهاب البنكرياس في حالات الألم البطيء الظهور. سيتم شرح خصائص الأمراض تحت عنوان منفصل.

نهج العلاج V

يكفي النهج المحافظ والعلاج الطبي والمتابعة ل حل مشكلة آلام البطن، باستثناء المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج الجراحي. في الواقع، في معظم الأحيان، في حالات آلام البطن غير المشخصة، يتم تحديد ما إذا كانت الجراحة مطلوبة من خلال اتباع نهج محافظ ومراقبة ما إذا كانت الحالة تتقدم أم لا. هذا النهج هو أكثر أهمية في مرضى الأطفال. أثناء المتابعة، يتم تحديد المؤشرات الجراحية وفقًا للنتائج السريرية والمخبرية والإشعاعية للأمراض التي تتطلب جراحة. سيتم شرح الأساليب التي سيتم تطبيقها في الأمراض التي تتطلب جراحة تحت عناوين الأمراض.

أ- الأمراض التي تتطلب جراحة

أ-الحادة التهاب الزائدة الدودية

يعد التهاب الزائدة الدودية الحاد من أكثر الأمراض شيوعاً والتي تتطلب التدخل الجراحي العاجل عند الأطفال. في حين أنه أكثر شيوعًا بين سن 6 إلى 12 عامًا، فإن تكراره ينخفض ​​إلى أقل من 1٪ بعد سن 15 عامًا. الزائدة الدودية، طولها 5-30 سم، وقطرها أقل من 6 مم، وإمداداتها الدموية تبلغ 200 قدم حول المنطقة من الشريان اللفائفي القولوني. وهو عضو لمفاوي يحتوي على ما يقرب من 1000 جريبة ليمفاوية، ومن الناحية التشريحية، 95% منها يوجد داخل الصفاق و5% يوجد خلف الصفاق وخلف الأعور. نظرًا لأن الزائدة الدودية طويلة الطول وصغيرة القطر ولها جدار رقيق، فقد يحدث ثقب في وقت أقصر عند الأطفال.

ai-الفيزيولوجيا المرضية

البراز المتحجر (البراز)، الطفيلي (Entanmoeba strongyloides، Enterobius vermcularis، Schistosoma، Ascaris)، جسم غريب (بذور الفاكهة، الأجسام المعدنية، إلخ. ) تضخم الغدد الليمفاوية تحت المخاطية (السبب الأكثر شيوعاً عند الأطفال)، لأسباب مثل الأورام السرطانية

نتيجة انسداد التجويف؛

يقل تدفق الدم في الجدار الزائدي

↓

الركود

↓

تكاثر البكتيريا

↓

الالتهاب

↓

إطلاق الخلايا الكيميائية، النخر

↓

الانثقاب

aii-Diagnosis

يمكن إجراء التشخيص عن طريق الفحص البدني والمختبر والتصوير بالموجات فوق الصوتية. في حالات التهاب الزائدة الدودية المثقوبة والبلاسترونية التي يصعب تشخيصها، يمكن إجراء التصوير المقطعي الحلزوني للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.

aiii- الصورة السريرية؛ في البداية، بسبب زيادة الضغط داخل اللمعة يحدث ألم حشوي لا يمكن أن يكون موضعياً حول السرة وفي البطن، ويستقر الألم باتجاه نقطة ماك بورني خلال 8-12 ساعة حيث يؤثر الالتهاب على الصفاق الجداري. يعد فقدان الشهية (60%) نتيجة مهمة؛ أما التهاب الزائدة الدودية الحاد فهو أقل احتمالاً لدى المريض الذي لديه رغبة في تناول الطعام. عادة ما يحدث القيء (80٪) بعد وقت قصير من بداية الألم. في التهاب المعدة والأمعاء، يحدث القيء أولاً ثم يبدأ الألم والإسهال.

يشعر الطفل المصاب بالتهاب الزائدة الدودية الحاد بالحزن. لتقليل آلام البطن، استلقي مع سحب ساقيك نحو معدتك. إن احتمالية قفز الطفل لأعلى ولأسفل على طاولة الفحص للإصابة بالتهاب الزائدة الدودية تكاد تكون معدومة. في كثير من الأحيان هناك حمى. في التهاب الزائدة الدودية الرجعية، قد يحدث إسهال منخفض الحجم بسبب تهيج القولون السيني وعسر البول بسبب تلف الحالب. وهذا قد يجعل من الصعب على الطبيب استبعاد التهاب المعدة والأمعاء والتهاب المسالك البولية في التشخيص التفريقي.

aiv- في الفحص البدني؛ الفحص الجسدي، والذي يتم عن طريق تشتيت انتباه الطفل ولفت انتباهه إلى مكان آخر، يبدأ من الربع السفلي الأيسر. زوجتك قد يكون هناك أيضا انتفاخ. النتيجة النموذجية؛ حساسية عند نقطة ماك بورني عند الجس (قد لا تكون هناك حساسية في الرجعيات). ارتداد مباشر وغير مباشر (+)، قد يكون هناك ألم في الجانب الأيمن أثناء ملامسة الربع السفلي الأيسر (علامة روفسينج). اختبار السعال؛ ألم في الربع السفلي الأيمن عندما يسعل المريض، اختبار الكعب؛ تشمل النتائج التي تدعم التشخيص الألم في الربع السفلي الأيمن عندما يقف المريض على أصابع قدميه ويهبط بسرعة على كعبيه. في حالات القولون العصبي أو الرجعية، يمكن إجراء اختبار بسواس (الارتفاع المستقيم للساق اليمنى) واختبار السداد (الدوران الداخلي للفخذ الأيمن)، ولكن هذه الاختبارات ليست ذات قيمة كبيرة عند الأطفال. عند فحص المستقيم يمكن ملاحظة الامتلاء والحساسية في الحوض. إن كون واحدة أو أكثر من هذه النتائج إيجابية أمر مهم في التشخيص.

av- النتائج المخبرية:

يعتبر تعداد الكريات البيض الطريقة المخبرية الأكثر استخدامًا في الحالات الحادة. التهاب الزائدة الدودية. في حين لوحظ زيادة عدد الكريات البيضاء في 70-80٪ من التهاب الزائدة الدودية الحاد، قد تبقى خلايا الدم البيضاء ضمن الحدود الطبيعية في 20٪ من الحالات. تبلغ حساسية زيادة عدد الكريات البيضاء في تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد 70-80% والنوعية 60-68%. ومع ذلك، في حالات آلام البطن التي تستمر لفترة أطول من 24 ساعة، تصل نوعية عدد خلايا الدم البيضاء لالتهاب الزائدة الدودية الحاد إلى 90٪. كمعلومات كلاسيكية؛

زيادة عدد الكريات البيضاء: غير مثقوبة 11000-20000 مم3

مثقبة: > 20000 مم3

لا يمكن رؤية زيادة عدد الكريات البيضاء التي تتجاوز 20000 في التهاب الزائدة الدودية الحاد إلا في المرضى الذين يعانون من ثقب والتهاب الصفاق. في المرضى الذين بدأت صورتهم السريرية للتو، فإن ارتفاع عدد الكريات البيضاء يوجه التشخيص إلى الأسباب المعدية مثل التهاب اللوزتين الحاد والالتهاب القصبي الرئوي والالتهاب الرئوي. يزداد بروتين سي التفاعلي (CRP) بشكل ملحوظ، خاصة عند تطور التهاب الزائدة الدودية المثقوبة والخراج داخل البطن بسبب التهاب الزائدة الدودية. تعتبر مستويات CRP الاختبار الأكثر حساسية في آلام البطن التي تستمر لفترة أطول من 24-48 ساعة.

وتعد نسبة العدلات/الخلايا اللمفاوية أيضًا أحد الاختبارات المستخدمة في التشخيص. تم الإبلاغ عن أن نسبة العدلات/الخلايا اللمفاوية البالغة 3.5 وما فوق هي أكثر حساسية من زيادة عدد الكريات البيضاء في التشخيص، ولكنها أقل خصوصية.

يعد البروكالسيتونين (PCT) معلمة مهمة في التشخيص المبكر للعدوى الجهازية و اشتعال. ارتفاع معاهدة التعاون بشأن البراءات ويتناسب مستواه مع شدة الإصابة، ويذكر أن PCT أكثر فائدة من CRP في تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد، حيث تصل حساسيته إلى 95% ونوعيته تصل إلى 100%. ومع ذلك، هناك أيضًا مقالات تشير إلى عدم وجود فرق كبير بين مستويات معاهدة التعاون بشأن البراءات للمرضى الذين يعانون من التهاب الزائدة الدودية الحاد والأفراد الأصحاء. في ضوء هذه الدراسات، لا يوجد وضوح فيما يتعلق بتشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد باستخدام PCT.

في السنوات الأخيرة، تم استخدام الكالبروتكتين والبروتين ألفا الغني بالليوسين (LRG) في المصل والبول لتشخيص المرض. ، تم إجراء دراسات للمساعدة في تشخيص التهاب الزائدة الدودية باستخدام علامات مثل إنترلوكين 6، الذي يحفز إنتاج بروتين سي التفاعلي، ومصل الأميلويد A (SAA)، والتعبير الجيني للكريات البيض، والسيتوكينات، وعامل تحفيز مستعمرة الخلايا المحببة (GCSF)، والتصوير الومضاني للسيترات Tc99m، التصوير الومضاني لسداسي ميثيل بروبيلين أمين أوكسيم Tc99m. ومع ذلك، ليس لديهم تطبيق روتيني. لا تزال سجلات التاريخ والنتائج السريرية والفحص البدني والاختبارات المعملية البسيطة مهمة للغاية في تشخيص التهاب الزائدة الدودية. لهذا السبب، تم تطوير العديد من أنظمة التسجيل بناءً على معايير تعتمد على سوابق المريض والفحص السريري والجسدي والنتائج المخبرية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون طرق التصوير مفيدة للغاية في التشخيص.

يُذكر أن تحليل البول مفيد أيضًا في التهاب الزائدة الدودية الحاد. خاصة في التهاب الزائدة الدودية المثقوبة، تم اكتشاف زيادة في أجسام الكيتون والنترات ودرجة الحموضة والكثافة وخلايا الدم البيضاء وخلايا الدم الحمراء في البول. تعتبر درجة حموضة البول القلوية وزيادة حمض 5-هيدروكسي إندول أسيتيك (5-HIAA) في البول من العوامل التي تشير إلى الالتهاب. 5-HIAA يأتي من الخلايا التي تفرز السيروتونين في الزائدة الدودية ويوجد بنسبة عالية في البول في المراحل الأولى من الالتهاب. وينخفض ​​مستواه مع تقدم نخر الزائدة الدودية.

ونتيجة لذلك، لا يمكن لأي من الاختبارات المعملية وحدها تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد، ولكن عملياً؛ يُلاحظ أن زيادة عدد الكريات البيضاء، وCRP (+)، وعدم وجود هيمنة العدلات (≥75%) في لطاخة الدم المحيطية، ونسبة العدلات إلى الخلايا الليمفاوية 3.5 أو أعلى تعزز التشخيص.

avi - طرق التصوير: تصوير شعاعي مباشر للبطن أثناء الوقوف:

قد يظهر البراز، وهو مستوى صغير من سائل الهواء في الربع السفلي الأيمن (نمط غاز غير طبيعي)، وظل دهني أمام البريتوني، وظلال ظل العضلة القطنية معتمة.

التصوير بالموجات فوق الصوتية: القيمة التشخيصية % للغاية فوق 90

_{قراءة: 0}