متلازمة فقدان الشهية والدنف لدى مريض السرطان

مقدمة

دنف هي كلمة من أصل يوناني، مشتقة من "kakos" (سيء) و"hexis" (حالة). اليوم، يتم استخدامه في الأدب ليعني فقدان الوزن بشكل خطير بسبب الجوع أو المرض. ويتم التعبير عنه كميًا عندما يكون مؤشر كتلة الجسم أقل من 18.5 كجم/م2. في سياق الأمراض الحديثة التي تهدد الحياة (السرطان، الإيدز، مرض الانسداد الرئوي المزمن، تلف الأعضاء المتعددة)، يعتبر فقدان الوزن بنسبة 6٪ المصحوب بحالة فرط التقويض في الأشهر الستة الأخيرة دنفًا.

السرطان و الدنف

 

المشاكل الرئيسية التي يعبر عنها مرضى السرطان عند تقديم الطلب هي الضعف والتعب والألم وفقدان الوزن وفقدان الشهية والغثيان والقيء وضيق التنفس. وتعتمد هذه على عدد من العوامل التي ينتجها الورم نفسه والجسم، بصرف النظر عن عملية التقويض المفرط التي يسببها الورم. يحدث فقدان الوزن في 30-80% من حالات السرطان أثناء سير المرض (Inui A., CA Cancer J Clin., 2002). يختلف مقدار فقدان الوزن ومدة التطور اعتمادًا على الأنسجة المصابة ونوع الورم وحجمه ومعدل انتشاره. فقدان الوزن سريع جدًا في أورام المعدة والبنكرياس. عادة ما يعاني المريض من فقدان الوزن الشديد في المرحلة المتقدمة. ويلي ذلك أورام الرئة والبروستاتا والقولون. توازي مرحلة المرض فقدان الوزن.

 

يتسبب عامل التحلل البروتيني وعامل تعبئة الدهون الذي تطلقه الخلايا السرطانية في تدمير مفرط للعضلات وتحلل الدهون في عملية التقويض المفرط، التي يفرط الجسم في تصنيعها. السيتوكينات (TNF-alpha، IL-1، IL-6) تساهم في هذا (الشكل 1). تم الكشف عن وجود علاقة بين مستوى IL-6 ومرحلة المرض، واستجابة المرحلة الحادة وحالة سوء التغذية في حالات سرطان الرئة (Martín F. et.al., Cytokine. 1999). تم العثور على علاقة بين TNF-alpha، وانخفاض منتجات الأكسجين، وانخفاض مستويات الجلوتاثيون وفيتامين E وتطور متلازمة فقدان الشهية والدنف (Fortunati N. et al.، Oncol Rep. 2007). تم العثور على مستويات TNF المنتشرة أعلى ومستويات ألبومين المصل وIGF-1 أقل لدى أولئك الذين لديهم فقدان وزن بنسبة> 10% مقارنة بالآخرين (Simons JP, et al., Clin Sci (Lond). 1999). تم تحديد العلاقة بين متلازمة فقدان الشهية والدنف ومستويات PTHrP، ومن المفهوم أنه عندما يتم تحييد PTHrP، يتوقف فقدان الوزن وتحدث زيادة في الوزن. (إيغوتشي إتش، وآخرون، إنت جي السرطان. 2001). كما هو الحال في الأفراد العاديين، عندما تزيد الحاجة إلى الطاقة، يتم استخدام مخازن الجلوكوز في البداية، وعندما يتم إفراغ المخازن، تبدأ دورة الجلوكوز مع تحلل البروتينات وتحلل الدهون (تكوين الجلوكوز) ويحدث انهيار العضلات وفقدان الوزن. في حين أن مستويات CRP والفيبرينوجين وألفا -1 أنتيتريبسين والسيرولوبلازمين تزداد، فإن الألبومين والألبومين السابق والترانسفيرين تنخفض. في حين أن اللبتين، الذي يتم تصنيعه من الأنسجة الدهنية في الجسم، يسبب انخفاضًا في الشهية وزيادة في استهلاك الطاقة أثناء الراحة، فإن الجريلين، الذي يتم تصنيعه في الجهاز الهضمي، له تأثير معاكس. يعمل هذان الببتيدان من خلال مستقبلاتهما الموجودة في منطقة ما تحت المهاد. ويقترح أن تتطور المقاومة على مستوى المستقبلات تحت المهاد لدى مرضى السرطان، بحيث لا تكون هناك زيادة في الشهية استجابة لزيادة الحاجة إلى الطاقة.

 

 

 

إنقاص الوزن لدى مرضى السرطان من أهم أسباب فقدان الوزن هو قلة تناول الطعام. عوامل كثيرة تسبب هذا؛ فقدان الشهية (عبء الورم، العلاج، الاكتئاب)، الشعور المبكر بالامتلاء (GIS)، أعراض GIS الأخرى (الغثيان والقيء)، البلع (التهاب الغشاء المخاطي، التهاب المريء الفطري / الفيروسي)، جفاف الفم، عسر البلع، صعوبة في المضغ، عدم القدرة على الحصول على الغذاء نتيجة لانخفاض أنشطة الحياة اليومية والألم وتدهور نوعية الحياة. خاصة في الأورام التي تصيب الجهاز الهضمي، قد يحدث فقدان الشهية نتيجة سوء نظافة الفم، وفقدان الأسنان، والآفات التي تشغل مساحة، والآثار الجانبية التي تحدث أثناء المرض أو بسبب العلاج المستخدم (العلاج الإشعاعي الحاد /الآثار المزمنة، العلاج الكيميائي، التهاب الغشاء المخاطي). في المقابل، وعلى الرغم من المقالات الأولية التي تتحدث عن زيادة الاحتياجات اليومية من الطاقة، إلا أن الدراسات اللاحقة لم تؤكد هذه المعلومة. لا يوجد دليل قاطع على أن احتياجات الطاقة أثناء الراحة تزداد لدى مرضى السرطان مقارنة بالأفراد الأصحاء. في إحدى الدراسات، تمت مقارنة استهلاك الطاقة أثناء الراحة في حالات السرطان مع أو بدون فقدان الوزن، ولم يتم العثور على فرق (Johnson G, et al., Nutrition, 2008). في حين أن استهلاك الطاقة أثناء الراحة (RET) في حالات سرطان الجهاز الهضمي وحالات سرطان الجهاز الهضمي و وقد وجد أن الأفراد الأصحاء متشابهون، وقد وجد أن هذه القيم متشابهة في حالات سرطان البنكرياس والرئة، وقد وجد أنها يمكن أن تزيد. ومع ذلك، فقد وجد أن إجمالي استهلاك الطاقة كان أقل من استهلاك الأفراد الأصحاء. يكون. لقد تم تحديد أن هناك انخفاضًا في IET بعد العلاج الكيميائي و/أو الاستئصال الجراحي لدى المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة صغير الخلايا. من ناحية أخرى، وجد هيبر وزملاؤه أن قيم IET لحالات سرطان الرئة غير الكاذبة تكون عند المستويات المتوقعة لدى الأفراد الأصحاء، لكنهم أكدوا في تعليقاتهم أنه حتى القيم الطبيعية لدى هؤلاء المرضى قد تشير إلى فرط التمثيل الغذائي. الحالة (Heber D, et al., Cancer Res, 1996).p>

 

يسبب السرطان بعض التغييرات في استقلاب الكربوهيدرات والدهون والبروتينات. مع انخفاض حساسية الأنسولين، يتطور ضعف تحمل الجلوكوز، ويزيد تكوين الجلوكوز ويزيد مستوى اللاكتات في الدم. يزداد تحلل الدهون وتزيد مستويات الدهون الثلاثية في الدم وقد ينخفض ​​​​نشاط الليباز البروتين الدهني. يسبب العامل المحفز للتحلل البروتيني، والذي يتم إفرازه بشكل مفرط من خلال مسار اليوبيكويتين-البروتيزوم، تدهورًا مفرطًا للبروتين، مما يؤدي إلى توازن سلبي للنيتروجين (Camps C, et al., Support Care Cancer, 2006).

 

يمكن أن تسبب طرق علاج السرطان أيضًا الدنف. يتطور سوء التغذية نتيجة التغيرات التي تحدث في الفترة الحادة أو المزمنة بعد العلاج الإشعاعي، وخاصة فيما يتعلق بمنطقة الرأس والرقبة. قد يتطور الإسهال وسوء الامتصاص والتضيق والناسور في تطبيقات العلاج الإشعاعي للبطن. الاستئصال الجراحي قد يسبب سوء الامتصاص الثانوي. قد يحدث قصور في إفرازات البنكرياس والغدد الصماء نتيجة لجراحة البنكرياس. قد يتطور سوء التغذية بسبب الآثار الجانبية لأدوية العلاج الكيميائي المستخدمة في هؤلاء المرضى. قد يسبب فينكريستين وسيسبلاتين وإيتوبوسيد، وهي أدوية تستخدم في حالات سرطان الرئة صغير الخلايا، سوء التغذية عن طريق التسبب في اختلال توازن الكهارل (سيسبلاتين) الثانوي للغثيان والقيء وتسمم الكبد واعتلال الأنابيب الكلوي. في سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة، قد يسبب السيسبلاتين والدوسيتاكسيل سوء التغذية لأسباب مماثلة.

التشخيص

 

ينبغي أخذ متلازمة فقدان الشهية والدنف في الاعتبار وعلاجها بسرعة في ظل وجود نتائج سريرية لدى مرضى السرطان (الشكل 2). والأهم من ذلك، يجب اكتشاف سوء التغذية قبل وقت طويل من وصول المريض إلى هذه الحالة، ويجب إجراء الفحص لتحديد المرضى المعرضين لخطر التغذية. اليوم، الفحص الغذائي NRS-2002 (مخاطر التغذية يمكن إجراء الفحص) باستخدام نظام التسجيل (Kondrup J، et al.، Clin Nutr، 2003) (الشكل 3). يتم تسجيل عمر المريض وحالته التغذوية وتشخيص المرض السريري. إذا كانت النتيجة الإجمالية ≥3، هناك خطر غذائي. عندما يتم الكشف عن خطر سوء التغذية، يمكن تقييم الحالة التغذوية من خلال اختبار أكثر تفصيلاً مثل التقييم العالمي الذاتي. هناك بيانات تشير إلى أنه يمكن استخدام مستوى ما قبل الألبومين في البلازما في تقييم سوء التغذية. وبما أن نصف عمره البلازمي هو 2-3 أيام، فإنه يوفر معلومات مهمة حول كمية الطعام المستهلكة مؤخرًا. يعتبر مستوى ما قبل الألبومين أعلى من 0.17 جم / ديسيلتر طبيعيًا، ويعتبر ما بين 0.17-0.10 جم / ديسيلتر خطرًا متزايدًا، ويعتبر أقل من 0.10 جم / ديسيلتر خطرًا خطيرًا لسوء التغذية. من ناحية أخرى، فإن الحالات السريرية مثل الأمراض المزمنة المختلفة والأحداث الالتهابية الحادة والالتهابات والصدمات التي تسبب تفاعل المرحلة الحادة قد تقلل من مستويات البلازما (Myron JA, et al., Clin Chem Lab Med, 2007 & Shenkin A, Clin Chem ، 2006). ولهذا السبب، ينبغي تقييمه مع المواد المتفاعلة الأخرى في المرحلة الحادة واستخدامه في مرحلة المتابعة أثناء علاج سوء التغذية بدلاً من التشخيص.

 

العلاج

 

الدعم الغذائي بالنسبة للمرضى الذين سيتم علاجهم، يتم أولاً حساب احتياجات الطاقة اليومية. ولهذا الغرض، يتم حساب استهلاك الطاقة أثناء الراحة بشكل موضوعي (استنادًا إلى استهلاك O2) باستخدام طريقة الحساب (صيغة هاريس بنديكت + عامل الإجهاد + عامل النشاط) (الشكل 4) أو قياس السعرات الحرارية غير المباشرة. يتم اختيار المنتج التكميلي المناسب وطريقة الإعطاء وفقًا للحاجة من السعرات الحرارية والحالة السريرية الحالية (الشكل 5). في الحالات التي لا يمكن فيها التغذية عن طريق الفم أو المعوي أو إذا كانت كمية المنتج المعوي غير كافية لأكثر من 7 أيام، يتم تطبيق علاج الدعم الغذائي بالحقن. ونتيجة لذلك، فإن الوصول إلى السعرات الحرارية اليومية المستهدفة يوفر زيادة كبيرة في مدة بقاء المرضى على قيد الحياة (Bozzetti F, et al., Clin Nutr, 2009). وبصرف النظر عن هذا، يمكن زيادة إمكانية تناوله عن طريق الفم من خلال العلاجات (العناية بالفم، ومضادات القيء، والمسكنات، والمضادات الحيوية، ومضادات الاكتئاب) للأعراض واضطرابات المزاج الشائعة في حالات السرطان (الشكل 5). تكملة المنتج؛ المنتجات القياسية، منتجات الطاقة، نسبة عالية من البروتين، MCT (الدهون الثلاثية متوسطة السلسلة)، المنتجات التي تحتوي على الجلوتامين ومنتجات التغذية المناعية (ω-3 FA، RNA والأرجينين). يتم الاختيار من. تشمل العلاجات الداعمة الأخرى ميتوكلوبراميد، ومضادات 5-HT3، وسيبروهيبتادين، والكورتيكوستيرويدات، وأسيتات ميسترول (البروجستاجين)، والكانابينويد (درونابينول). ونتيجة للأبحاث التي أجريت في السنوات الأخيرة، تم ذكر خيارات علاجية جديدة؛ المضادات الحيوية ماكرولايد، مثبطات السيتوكين، الثاليدومايد والبنتوكسيفيلين. في مراجعة لأكثر من 50 دراسة حول هذا الموضوع في السنوات الأخيرة، ذكر أن الستيرويدات والبروجستينات تقدم مساهمة كبيرة في علاج فقدان الشهية (Yavuzsen T، et al.، J Clin Oncol، 2005). في دراسة أجريت على نموذج فأر مصاب بسرطان الرئة، تم العثور على مضادات مستقبل الميلانوكورتين -4 لوقف الدنف الناجم عن الورم (Chen C، وآخرون، Bioorg Med Chem، 2008). وفي دراسة أخرى، تم اكتشاف زيادة في الوزن وانخفاض في استجابة المرحلة الحادة لدى المرضى الذين يتلقون ω-3 FA وω-3 FA + سيليكوكسيب وحدهم، وكانت هذه الاستجابة أكثر وضوحًا في المجموعة التي تتلقى ω-3 FA + سيليكوكسيب (Cerchietti إل سي وآخرون، نوتر كانسر، 2007). تم تحقيق زيادة في الشهية لدى 95% من المرضى الذين تناولوا أسيتات ميسترول عن طريق الفم لمدة أسبوعين (Tomiska M, et al., Neoplasma, 2003). من المعروف أن الجلوتامين، أحد منتجات التغذية المناعية، يستخدم في تكاثر الخلايا الليمفاوية وتخليق السيتوكينات في الخلايا الليمفاوية والبلاعم، فضلاً عن كونه ركيزة طاقة لخلايا الجهاز المناعي. وبصرف النظر عن ذلك، فهو يستخدم في تخليق DNA وRNA، ويمنع إنتاج IL-8 وTNF، ويزيد من قدرة البلعمة للبلاعم، ويزيد من تخليق العوامل المضادة للالتهابات (IL-10)، ويلعب دورًا في وظيفة الكائن الحي. الاستجابة للإجهاد التأكسدي ويساهم في الحفاظ على سلامة الغشاء المخاطي في الأمعاء. في حالة نقصه، يتسارع انهيار العضلات، ويضعف تعديل المناعة، ويحدث تلف واسع النطاق في الأعضاء في وجود الإجهاد. منتج آخر للتغذية المناعية هو الأرجينين. ولا تزال هناك بيانات غير واضحة فيما يتعلق باستخدامه في حالات السرطان.

_{قراءة: 0}