مشاكل الطب الباطني التي تظهر أثناء الحمل

الملخص

تحدث تغيرات فسيولوجية مختلفة أثناء الحمل. تتزايد الحاجة اليومية للبروتين والطاقة والمغذيات الدقيقة المختلفة. ويتطور سوء التغذية عندما لا يتم تلبية هذه الاحتياجات بشكل كاف. يعد سوء التغذية أحد العوامل الهامة التي تهدد صحة الأم والجنين. وبعيداً عن هذا، قد تنشأ العديد من المشاكل التي تشغل أخصائي الطب الباطني، خاصة ارتفاع ضغط الدم والسكري. وينبغي استجواب كل واحد منهم على حدة وينبغي تقديم الحلول واحدا تلو الآخر للمشاكل التي تنشأ. وفي هذا المقال يتم عرض المشاكل الداخلية التي قد تنشأ أثناء الحمل وحلولها.

التغيرات الفسيولوجية أثناء الحمل

يحدث عدد من التغيرات الفسيولوجية في الجسم أثناء الحمل. هذه هي بشكل رئيسي التغيرات الهرمونية، الدموية، القلب والأوعية الدموية، التمثيل الغذائي، الكلى، الجهاز الهضمي والعضلات الهيكلية. ترتفع مستويات هرمون الاستروجين والبروجستيرون في الدم طوال فترة الحمل. بهذه الطريقة، يتم منع حدوث دورات شهرية جديدة. زيادة هرمون البروجسترون توفر استرخاء الرحم. زيادة البرولاكتين تسبب تضخم أنسجة الثدي. تسمح الزيادة في الباراثورمون بامتصاص المزيد من الكالسيوم من الجهاز الهضمي. هناك زيادة في مستوى الكورتيزول في الدم. خلال فترة الحمل، يزداد حجم الدم بنسبة 50٪ تقريبًا ويصاحبه فقر الدم النسبي. زيادة في حجم كرات الدم الحمراء، زيادة عدد الكريات البيضاء، زيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، زيادة في مستويات الفيبرينوجين في البلازما والعامل الثامن وما يصاحبها من فرط تخثر الدم هي تغيرات دموية أخرى. أثناء الحمل، يزداد معدل ضربات القلب والنتاج القلبي. في النصف الأول من الحمل، على الرغم من زيادة الحجم ومعدل التدفق بسبب توسع الأوعية، هناك انخفاض طفيف في ضغط الدم الانبساطي، ولكن في وقت لاحق، يعود ضغط الدم إلى طبيعته بسبب زيادة تأثير الألدوستيرون. زيادة ضغط الدم فوق المعدل الطبيعي يمكن أن يسبب تسمم الحمل والارتعاج. يزداد تخزين البروتين والدهون أثناء الحمل. إن زيادة مقاومة الأنسولين وكذلك زيادة مستويات الكورتيزول في الدم هي محاولة لحماية الجنين من نقص السكر في الدم، ولكن هذا قد يؤدي إلى سكري الحمل. خلال فترة الحمل، يزداد معدل الترشيح الكبيبي بنسبة 50٪ تقريبًا ولا يعود إلى طبيعته إلا خلال 20 أسبوعًا في فترة ما بعد الولادة. وبالتالي، تكون مستويات نيتروجين اليوريا والكرياتينين في الدم منخفضة طوال فترة الحمل. النفس أثناء الحمل قد يحدث الغثيان والقيء بسبب زيادة البيتا-HCG، خاصة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. في أواخر الحمل، قد يحدث مرض الجزر المعدي المريئي بسبب زيادة الضغط داخل البطن. ومع تغير وضعية الجسم في المراحل اللاحقة من الحمل، تتكيف عضلات الظهر والبطن مع ذلك (1).

التغذية أثناء الحمل

مع زيادة الاحتياجات الأيضية أثناء الحمل، تزداد أيضًا الاحتياجات اليومية من العناصر الغذائية المختلفة. خلال فترة الحمل، تزيد احتياجات الطاقة اليومية بمقدار 300 سعرة حرارية في اليوم (إجمالي 80.000 سعرة حرارية). يتوافق استهلاك الطاقة هذا مع متوسط زيادة وزن الأم بمقدار 10-12 كجم عند الولادة. إن زيادة الطاقة اليومية الموصى بها البالغة 300 سعرة حرارية هي 17٪ من متطلبات ما قبل الحمل. تزداد الحاجة إلى الفيتامينات والمعادن بنسبة 20-100٪. لذلك، يجب أن تهدف الأطعمة التي سيتم اختيارها إلى تلبية هذه الاحتياجات. خلال فترة الحمل، تزداد الحاجة اليومية للبروتين بمقدار 15 جرامًا مقارنة بالفترة السابقة. تأتي البروتينات الحيوانية في المقدمة كمصادر للبروتين، ومن المعروف أن لحوم الدجاج والأسماك أكثر صحة من اللحوم الحمراء. تساهم أحماض أوميجا 3 الدهنية في التطور العصبي والبصري للجنين. وأهم مصادر أحماض أوميغا 3 الدهنية هي فول الصويا والأسماك الزيتية. ويجب التأكيد على ضرورة تلبية احتياجاتهن من الدهون من الزيوت النباتية غير المهدرجة، واستهلاك كميات معتدلة من المنتجات السمكية والتحول إلى الأطعمة الطبيعية غير المصنعة.خلال فترة الحمل، تزداد الحاجة إلى المغذيات الدقيقة وكذلك المغذيات الكبيرة. تزداد الحاجة إلى الكالسيوم والحديد والزنك والفولات والفيتامينات D وE وحمض الأسكوربيك وفيتامينات B. متطلبات الحديد اليومية هي 5-6 ملغ أكثر من المعتاد (22-27 ملغ / يوم). الاحتياجات اليومية من الكالسيوم هي 1000 ملغ، وحمض الفوليك 400 ميكروغرام، والزنك 15 ملغ، وفيتامين د 600 وحدة دولية، وفيتامين هـ 15 ملغ، وفيتامين ج 85 ملغ، وفيتامين أ 770 ميكروغرام، والثيامين 1.4 ملغ، والريبوفلافين 1.4 ملغ، والنياسين 18 ملغ، والبيريدوكسين 1.9 ملغ. . (2,3).

الأمراض التي قد تحدث أثناء الحمل

بصرف النظر عن التغيرات الفسيولوجية، قد تتطور بعض الأمراض المرضية أثناء الحمل. وأهمها سكري الحمل وارتفاع ضغط الدم. جميع الأمراض التي تحدث أثناء الحمل تشكل خطراً على حياة الأم والجنين إذا لم يتم علاجها بشكل فعال.

ارتفاع ضغط الدم

يتم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم في 7-10% من جميع حالات الحمل . . بعض هؤلاء هم الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بارتفاع ضغط الدم قبل الحمل. يحدث ارتفاع ضغط الدم الحملي بعد الأسبوع العشرين. عندما يتم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل، يجب أولاً تحديد مستويات ضغط الدم، ويجب التوصية ببعض التعديلات في النظام الغذائي دون تقييد خطير للملح، ويجب فحص الضرر الثانوي للأعضاء، ويجب فحص وجود البيلة البروتينية بشكل خاص. يعتبر ارتفاع ضغط الدم المصحوب ببيلة بروتينية وذمة (التطور السريع للوذمة في الأطراف السفلية أو تطور الوذمة في مناطق أخرى من الجسم) بمثابة تسمم الحمل، وكل هذه النتائج المصحوبة بالتشنج (الصرع) تعتبر تسمم الحمل. وينبغي تعديل أهداف العلاج وفقا لهذه البيانات. أثناء الفحص والعلاج، يجب إجراء تقييم الجنين على فترات منتظمة ومراقبة النمو الصحي للجنين (4،5).

عوامل الخطر لمقدمات الارتعاج؛ عمر الأم أقل من 18 أو أكثر من 35 عامًا، تاريخ سابق لتسمم الحمل، الحمل الأول، تاريخ عائلي لتسمم الحمل، السمنة، وجود ارتفاع ضغط الدم المزمن، وجود ارتفاع ضغط الدم الثانوي، تاريخ الإصابة بسكري ما قبل الحمل، أمراض الكلى المزمنة ، الذئبة الحمامية الجهازية، وجود أهبة التخثر، استخدام مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين، الحمل المتعدد، موه الجنين ومرض ورم الأرومة الغاذية الحملي (5).

هدف ضغط الدم لدى النساء الحوامل المصابات لا يوجد ضرر بالأعضاء أو بروتينية تبلغ 140/90 مم زئبق. في ظل وجود هذين الشرطين، يكون الهدف <140/90 مم زئبق. وفوق هذه القيم، يلزم الراحة في الفراش وتعديل الحياة والأدوية. في حالة حدوث زيادات خطيرة في ضغط الدم (> 170/110 مم زئبق)، يوصى بالعلاج في المستشفى (4،5).

تستخدم الأدوية الخافضة للضغط التي يمكن استخدامها أثناء الحمل في المقام الأول ميثيل ديبا، لابيتالول، وحاصرات قنوات الكالسيوم. لا يتم استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (AT2). ومع ذلك، في حالة وجود ارتفاع ضغط الدم المقاوم، يمكن استخدام خافضات ضغط الدم الأخرى غير حاصرات ACEI وAT2. في أزمات ارتفاع ضغط الدم، يمكن إعطاء النيتروبروسيد بطريقة خاضعة للرقابة في المستشفى. يجب أن يستمر هذا العلاج لفترة قصيرة، وإلا فقد يحدث تسمم الجنين بالثيوسيانات. في حالة وجود تسمم الحمل وتسمم الحمل، يمكن إعطاء كبريتات المغنيسيوم (6). إذا لم يتم علاجه بشكل مناسب، يمكن أن يشكل تسمم الحمل خطراً على حياة الأم والجنين. المخاطر الناجمة عن تسمم الحمل . تسمم الحمل، النزف داخل الجمجمة، الوذمة الرئوية، الفشل الكلوي الحاد، متلازمة HELLP، التخثر المنتشر داخل الأوعية، انفصال المشيمة، تقييد النمو داخل الرحم، الولادة المبكرة والوفاة داخل الرحم.

سكري الحمل

يُعرف بأنه مرض السكري الذي يبدأ أثناء الحمل وينتهي عادة مع الولادة. تؤدي مقاومة الأنسولين الموجودة مسبقًا والتي تزداد مع الحمل إلى الإصابة بسكري الحمل (GDM). عادة ما يكون بدون أعراض. تعتبر السمنة، ووجود مقاومة الأنسولين قبل الحمل، وضعف تحمل الجلوكوز، وعمر الأم ≥25، وتاريخ الإصابة بمرض السكري لدى أقارب الدرجة الأولى من عوامل الخطر لتطور سكري الحمل. يتم إجراء اختبار الفحص باستخدام 50 جرامًا من الجلوكوز في الفترة ما بين 24 إلى 28 أسبوعًا من الحمل. لا ينبغي انتظار هذه الفترة في المرضى المعرضين للخطر. إذا كان مستوى السكر في الدم أكبر من 140 ملجم/ديسيلتر في نهاية الساعة الأولى، يتم إجراء المزيد من الاختبارات للتشخيص. ولا تزال جمعية السكري الأمريكية (ADA) توصي بتناول 100 جرام في هذا الشأن. توصي OGTT بـ 75 جرامًا، بينما توصي منظمة الصحة العالمية بـ 75 جرامًا. ويشير إلى أنه ينبغي تنفيذ OGTT. مع 100 جرام OGTT، اثنان على الأقل مما يلي: سكر الدم الصائم ≥95 مجم/ديسيلتر، سكر الدم في الساعة الأولى ≥180 مجم/ديسيلتر، سكر الدم في الساعة الثانية ≥155 مجم/ديسيلتر، وسكر الدم في الساعة الثالثة ≥140 مجم/ديسيلتر د.إذا كان موجودا، يتم تشخيص سكري الحمل. إذا كانت إحدى هذه القيم مرتفعة، يقال أن هناك ضعف في تحمل الجلوكوز (7،8). وفقًا لتقييم منظمة الصحة العالمية، يتم التشخيص إذا كان سكر الدم الصائم ≥126 مجم/ديسيلتر وسكر الدم بعد الأكل بساعتين ≥200 مع 75 جم OGTT (9). وفقًا لمعايير مجموعات دراسة السكري والحمل الدولية (IADPSG) التي تم الإعلان عنها مؤخرًا، 24-28. 75 جرام في الأسبوع. مع OGTT، يمكن إجراء التشخيص إذا كانت واحدة على الأقل من القيم التالية: سكر الدم الصائم ≥92 مجم/ديسيلتر، وسكر الدم في الساعة الأولى ≥180 مجم/ديسيلتر، وسكر الدم في الساعة الثانية ≥153 مجم/ديسيلتر (10). ولا يمكن إجراء التشخيص باستخدام نسبة HbA1c.

يتم إعطاء الأنسولين في الحالات التي لا يكون فيها النظام الغذائي وبرنامج التمارين الرياضية كافيين في العلاج. عند حساب السعرات الحرارية في النظام الغذائي اليومي، يتم استخدام 30 سعرة حرارية/كجم/يوم للأشخاص ذوي الوزن الطبيعي، و25 سعرة حرارية/كجم/يوم للأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن، و12 سعرة حرارية/كجم/يوم للأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة. محتوى الكربوهيدرات في النظام الغذائي هو 40-45٪، ومحتوى البروتين 1.1 ينبغي أن يكون جم / كجم / يوم. ويجب أن تحتوي على أحماض أوميجا 3 الدهنية، ويجب تناول مكملات حمض الفوليك والحديد والكالسيوم وفيتامين د أثناء المتابعة. يجب أن تبقى نسبة الدهون المشبعة منخفضة. لا يفضل الميتفورمين في العلاج الطبي بسبب نقل المشيمة. لا توجد بيانات كافية عن الأكاربوز والغلينيدات. لا يتم استخدام مفرزات الأنسولين. يوصى حاليًا بالعلاج بالأنسولين لعلاج سكري الحمل. ويفضل الأنسولين المتبلور في الغالب والأنسولين NPH. يمكن أيضًا استخدام الأنسولين التناظري قصير المفعول (الأسبارت وليسبرو). لا يتم استخدام الأنسولين التناظري طويل المفعول (11،12). يجب أن تكون الجرعة المختارة في البداية 0.1-0.25 وحدة / كجم / يوم. يمكن إعطاء الأنسولين NPH أو البلعة القاعدية مرتين في اليوم. في المتابعة، يجب أن يكون مستوى الجلوكوز الصائم المستهدف أقل من 95 مجم / ديسيلتر ويجب أن يكون مستوى الجلوكوز بعد الأكل أقل من 140 مجم / ديسيلتر. وينبغي التوصية بما لا يقل عن 30 دقيقة من التمارين يوميا. تتحسن الحالة في 1/3 الحالات بعد الولادة، وتستمر النتائج في 2/3 الأفراد المتبقين. لذلك، في فترة ما بعد الولادة 6-12. يجب فحص استقلاب الكربوهيدرات باستخدام OGTT مع 75 جم من الجلوكوز أسبوعيًا (8).

فشل القلب

خلال فترة الحمل، يزداد حجم الدم بنسبة 50% تقريبًا، ويبلغ معدل ضربات القلب ذروته بنسبة 10-15/دقيقة، والنتاج القلبي بنسبة 30-50%، وينخفض ضغط الدم بنسبة 10%. أثناء الولادة، يزداد النتاج القلبي بنسبة 50٪ إضافية. يتطور فشل القلب في 1-4% من جميع حالات الحمل حيث لم يكن موجودًا من قبل. يكون الخطر أعلى بكثير عند النساء الحوامل اللاتي عانين سابقًا من مشاكل في القلب. على سبيل المثال، وفقًا لتصنيف NYHA، يزيد خطر الوفاة بنسبة 7% ويزيد خطر الإصابة بالأمراض بنسبة 30% لدى المرأة الحامل المصابة بقصور القلب في المرحلتين 3 و4. عوامل الخطر لتطور قصور القلب أثناء الحمل: تاريخ مشاكل القلب السابقة، عدم انتظام ضربات القلب المعروف سابقًا، NYHA المرحلة 3 أو 4 من قصور القلب، وأمراض صمام القلب وخلل في عضلة القلب لأي سبب من الأسباب. تبلغ نسبة خطر الإصابة بقصور القلب 4% في حالة عدم وجود أي من هذه المخاطر، و27% في حالة وجود خطر واحد، و75% في حالة وجود أكثر من خطر واحد. تشمل أمراض القلب التي تشكل خطرًا كبيرًا ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد، وأمراض القلب المزرقة، ومتلازمة مارفان مع إصابة الصمام الأبهري، وتضيق الأبهر الشديد، وأمراض الصمام الأبهري و/أو التاجي التي تسبب خللًا انقباضيًا متوسطًا أو شديدًا في البطين الأيسر، مصحوبًا بالمرحلة 3 أو 4 من NYHA فشل القلب.الشخص الذي يفعل

_{قراءة: 0}

أضيف مؤخرا