التهابات الجهاز البولي أثناء الحمل

تعد التهابات الجهاز البولي من أكثر الالتهابات شيوعًا أثناء الحمل. يمكن تصنيف البيلة الجرثومية عديمة الأعراض إلى التهاب المثانة والتهاب الحويضة والكلية. العامل الممرض الأكثر شيوعًا (75-90٪) المسؤول عن التهابات المسالك البولية هو الإشريكية القولونية، ومسببات الأمراض الأخرى هي الكليبسيلا، والمتقلبة، والأمعائية، والمكورات العنقودية المترممة، والمكورات العقدية المجموعة ب. البيلة الجرثومية بدون أعراض. وجود ≥ 105 وحدة مستعمرة / مل من البكتيريا والبيلة القيحية في مزرعتين للبول تم أخذهما بفاصل 24 ساعة على الأقل في النساء غير المصابات بأعراض. ​​

التهاب المثانة الحاد. هو عدوى عرضية للمثانة تتجلى في كثرة التبول، وعسر البول، وسلس البول الإلحاحي، ورائحة البول الكريهة دون وجود دليل سريري على وجود مرض جهازي. التهاب الحويضة والكلية الحاد هو التهاب متني كلوي. تشمل الأعراض آلام الجانب والظهر، وألم الزاوية الضلعية الفقرية، والحمى (> 38 درجة مئوية)، والغثيان، والقيء، والتهاب المثانة. وهو مرض خطير وحمى يتطلب علاجًا عاجلاً وعنيفًا وهو السبب الأكثر شيوعًا لدخول المستشفى أثناء الحمل.

تزداد معدلات المراضة والوفيات لدى الأمهات والأطفال حديثي الولادة في حالات البيلة الجرثومية عديمة الأعراض غير المعالجة. في حين أن التهاب الحويضة والكلية قد يتطور في 30-40% من الحالات غير المعالجة، فإن تكرار التهاب الحويضة والكلية يبلغ حوالي 1% في الحالات التي لم يتم اكتشاف البيلة الجرثومية فيها في فترة الحمل المبكرة أو في حالات البيلة الجرثومية بدون أعراض المعالجة.

مع القضاء على البيلة الجرثومية عديمة الأعراض، ويقلل من خطر التهاب الحويضة والكلية بنسبة 70-80٪. 12-16. يوصى بإجراء فحص للبيلة الجرثومية بدون أعراض بين أسابيع الحمل. يجب علاج الحالات التي تعاني من البيلة الجرثومية بدون أعراض. يمكن استخدام النيتروفورانتوين والمضادات الحيوية بيتا لاكتام والسيفالوسبورينات والفوسفوميسين تروميتامول بأمان. هناك نسبة فشل تصل إلى 30% في علاج البيلة الجرثومية عديمة الأعراض. يجب تكرار المزرعة بعد أسبوع واحد من الانتهاء من العلاج، كما يجب متابعة مزرعة البول على فترات تتراوح من 4 إلى 6 أسابيع طوال فترة الحمل.

في حالات البيلة الجرثومية بدون أعراض المتكررة، يتم تناول النيتروفورانتوين يوميًا (50-) 100 ملغ قبل النوم) ويوصى بالمتابعة الدقيقة طوال فترة الحمل. يجب إدخال حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد أثناء الحمل إلى المستشفى، ويجب تقييم وظيفة جميع الأجهزة، ويجب البدء في إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد (رابعًا) والعلاج الداعم. بعد فترة خالية من الحمى مدتها 24-48 ساعة، ينبغي الاستمرار في العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الفم لمدة 10-14 يومًا.

بعد أسبوع من انتهاء العلاج ثم يجب تكرار المزرعة ومتابعة مزرعة البول كل 4-6 أسابيع طوال فترة الحمل. لا ينصح بالعلاج الوقائي في حالات التهاب المثانة والتهاب الحويضة والكلية المتكررة، ويوصى فقط بالمتابعة الدقيقة.
 

مقدمة: التهابات الجهاز البولي هي أكثر أنواع العدوى شيوعًا أثناء الحمل (1، 2). يبدأ في الأسبوع السادس من الحمل ويستمر في الأسبوع 22-24. يزداد خطر الإصابة بالركود البولي والجزر المثاني الحالبي مع التغيرات الهرمونية والميكانيكية التي تصبح أكثر وضوحًا بين الأسابيع. بالإضافة إلى ذلك، مع إضافة البيلة السكرية والبيلة الأمينية، يصبح ركود البول وسطًا جيدًا للبكتيريا. بالإضافة إلى ذلك، يزداد تواتر التهابات المسالك البولية أثناء الحمل بسبب قصر مجرى البول وصعوبات الحفاظ على النظافة التناسلية (2،3). إن العامل الممرض الأكثر شيوعا (75-90%) المسؤول عن التهابات المسالك البولية هو الإشريكية القولونية، ومسببات الأمراض الأخرى هي الكليبسيلا، المتقلبة، الأمعائية، المكورات العنقودية المترممة والمكورات العقدية المجموعة ب (2، 4، 5).

من المعروف أن معظم حالات البيلة الجرثومية المصحوبة بأعراض أو بدون أعراض والتي لا يتم علاجها أثناء الحمل تكون معقدة بسبب الولادة المبكرة، وانخفاض وزن الأطفال عند الولادة، ومراضة ووفيات الأطفال حديثي الولادة (2،6). يمكن استخدام النيتروفورانتوين والمضادات الحيوية بيتا لاكتام والسيفالوسبورينات والفوسفوميسين تروميتامول بأمان في علاج التهابات المسالك البولية أثناء الحمل. يجب تجنب استخدام السلفوناميدات في الأشهر الثلاثة الأخيرة والفلوروكينولونات أثناء الحمل (7).

يهدف هذا العرض إلى مناقشة البيلة الجرثومية عديمة الأعراض، والتهابات المسالك البولية السفلية (التهاب المثانة) والعلوية (التهاب الحويضة والكلية). وإدارتها الحالية.

البيلة الجرثومية بدون أعراض: البيلة الجرثومية بدون أعراض؛ وجود ≥ 105 وحدة مستعمرة / مل من البكتيريا والبيلة القيحية في مزرعتين للبول تم أخذهما بفاصل 24 ساعة على الأقل في النساء غير المصابات بأعراض. تواتر البيلة الجرثومية بدون أعراض هو 5-10٪ عند النساء الحوامل. خطر التكرار والمضاعفات أثناء الحمل أعلى بكثير (8). في الدراسات التي أجريت في بلدنا، وجد أن معدل تكرار البيلة الجرثومية بدون أعراض هو 7.8-10.6٪ (9-12). يزداد تواتر البيلة الجرثومية بدون أعراض بشكل متوازٍ طوال فترة الحمل. الحالة الاجتماعية والاقتصادية المنخفضة، وتاريخ البيلة الجرثومية المتكررة المصحوبة بأعراض أو بدون أعراض، والجزر المثاني الحالبي غير المعالج، وحصوات الكلى، والمثانة العصبية، ومرض السكري قبل الحمل، وفقر الدم المنجلي، تزيد من تواتر البيلة الجرثومية بدون أعراض. هي عوامل خطر أخرى (4،13-15).

لقد أفادت العديد من العيادات أن حالات البيلة الجرثومية بدون أعراض غير المعالجة ترتبط بالولادة المبكرة وأطفال صغار الوزن عند الولادة. بالإضافة إلى ذلك، في حين أن التهاب الحويضة والكلية قد يتطور في 30-40٪ من حالات البيلة الجرثومية غير المعالجة، فإن تكرار التهاب الحويضة والكلية يبلغ حوالي 1٪ في الحالات التي لم يتم اكتشاف البيلة الجرثومية فيها في بداية الحمل أو في حالات البيلة الجرثومية بدون أعراض المعالجة. مع القضاء على البيلة الجرثومية عديمة الأعراض، ينخفض ​​خطر التهاب الحويضة والكلية بنسبة 70-80٪ (16،17). لذلك، 12-16. يوصى بإجراء فحص البيلة الجرثومية عديمة الأعراض بين أسابيع الحمل (6،17-20).

تعد زراعة البول المعيار الذهبي في تشخيص البيلة الجرثومية عديمة الأعراض. من المهم جدًا جمع البول معقمًا بشكل مناسب. وعلى وجه الخصوص، يجب أن يتم التنظيف من الأمام إلى الخلف باستخدام محلول مطهر وماء. يجب جمع البول في منتصف مجرى البول بعد طرد البول الأول. لتعريف البيلة الجرثومية عديمة الأعراض، يجب أن تنمو نفس البكتيريا بمعدل ≥105 وحدة مستعمرة/مل في ثقافتين متتاليتين (بفارق 24 ساعة). تعريف آخر هو نمو نوع بكتيري واحد معزول ≥102 cfu/ml في عينة البول التي تم الحصول عليها عن طريق القسطرة. يعد جمع العينات ومعالجتها بشكل صحيح أمرًا مهمًا لتجنب الإيجابية الكاذبة. إن نمو أكثر من نوع بكتيري في مزرعة البول ووجود بكتيريا Lactobacillus أو Propionibacterium يجب أن يشير إلى وجود تلوث (2,5).

الاختبارات الأخرى المستخدمة في فحص البيلة الجرثومية بدون أعراض؛ اختبار الشريط الكاشف (وجود النتريت والبروتين وكرات الدم الحمراء وإستراز الكريات البيض يشير إلى بيلة قيحية)، واختبار الفحص الأنزيمي (نشاط الكاتالاز)، والإنترلوكين البولي (IL-8)، والتحليل البولي المجهري (≥1 كريات الدم البيضاء في كل حقل في الفحص المجهري المكبر 40 × من البول غير الطرد المركزي أو ≥10 كريات الدم البيضاء / مم 3 في عدد شرائح تومو أو> 5 كريات الدم البيضاء في كل حقل في الفحص المجهري التكبير 40x للبول بالطرد المركزي يشير إلى بيلة قيحية) وصبغة جرام (1 بكتيريا في الفحص المجهري التكبير 40x تشير إلى أن ≥105 cfu / مل سوف تنمو البكتيريا في المزرعة).يمكن استخدام اختبارات المؤشر. ومع ذلك، في العديد من الدراسات، فإن الحساسية والنوعية والقيم التنبؤية الإيجابية لهذه الاختبارات في فحص البيلة الجرثومية عديمة الأعراض منخفضة جدًا مقارنة بفحص الثقافة. وقد ورد ك(٢١-٢٤). في دراستهم، قام باشمان وآخرون بالتحقيق في القيم التشخيصية لاختبارات الفحص السريع في الكشف عن البيلة الجرثومية بدون أعراض. أبلغوا عن حساسية طريقة مقياس البول بنسبة 50%، والنوعية 96.9%، وحساسية وجود الكريات البيض في تحليل البول المجهري 25%، والنوعية 99%، وحساسية طريقة صبغة الجرام 91.7 ٪ والنوعية 89.2٪ (21). تم الإبلاغ عن حساسيات الإنترلوكين -8 البولي (22) واختبارات الفحص الأنزيمي السريع (23) المستخدمة في فحص البيلة الجرثومية عديمة الأعراض بنسبة 70٪؛ ويؤدي إلى سوء تقدير 30% من حالات البيلة الجرثومية عديمة الأعراض.

من المعروف أن علاج البيلة الجرثومية عديمة الأعراض يقلل من مضاعفات الأم والجنين. ونتيجة لدراسة التحليل التلوي التي أجراها سمايل وفاسكيز، والتي شملت 14 دراسة؛ أدى علاج البيلة الجرثومية بدون أعراض إلى تقليل استمرار البيلة الجرثومية بدون أعراض (نسبة الخطر (RR) 0.25، فاصل الثقة 95٪ (CI) 0.14 - 0.48)، وحدوث التهاب الحويضة والكلية (RR 0.23، 95٪ CI 0،13-0،41) وحدوث انخفاض الأطفال بوزن الولادة (RR 0.66، وأفادوا أنه انخفض (95٪ CI 0.49-0.89). ومع ذلك، لم يتمكنوا من اكتشاف أي اختلاف في تواتر الولادة المبكرة (17).

لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين فعالية وسلامة المضادات الحيوية المستخدمة في علاج البيلة الجرثومية عديمة الأعراض أثناء الحمل. يجب أن يكون معروفًا أن استخدام النيتروفورانتوين في النساء الحوامل المصابات بنقص هيدروجيناز الجلوكوز فوسفات قد يسبب نظريًا فقر الدم الانحلالي عند الوليد، ويجب تجنب استخدامه بالقرب من الولادة. مرة أخرى، يمكن استخدام السلفوناميدات في الثلث الثاني من الحمل، لكن ارتفاع معدل المقاومة للسلفوناميدات وعدم تفوقها على المضادات الحيوية الأخرى يحد من استخدامها. بالإضافة إلى ذلك، يُمنع استخدام الكينولون أثناء الحمل.

إذا كانت نتيجة المزرعة المتكررة إيجابية (≥105 cfu/ml) ونفس البكتيريا، فيجب استخدام نظام مضاد حيوي مختلف. بالإضافة إلى ذلك، إذا كان نظام العلاج المستخدم سابقًا قصير الأمد (3 أيام)، فيجب تغييره إلى نظام طويل الأمد (7 أيام). إذا كانت المزرعة المتكررة إيجابية وبكتيريا مختلفة، فيجب استخدام المضادات الحيوية المناسبة. المراقبة بالثقافات الشهرية للبيلة الجرثومية المستمرة والمتكررة طوال فترة الحمل

التهاب المثانة الحاد: التهاب المثانة الحاد. إنها عدوى عرضية للمثانة تتجلى في كثرة التبول وعسر البول وسلس البول ورائحة البول الكريهة دون وجود دليل سريري على وجود مرض جهازي (2). تم الإبلاغ عن تكرار التهاب المثانة الحاد أثناء الحمل بنسبة 1.3-2.3٪ (26، 27). لم يتم العثور على علاقة بين التهاب المثانة الحاد أثناء الحمل وانخفاض وزن الأطفال عند الولادة والولادة المبكرة والتهاب الحويضة والكلية (2، 28). السبب المحتمل لذلك هو؛ وبما أن الحالات تكون مصحوبة بأعراض، يتم أخذ التشخيص والعلاج المبكر في الاعتبار.

في تشخيص التهاب المثانة الحاد، فإن وجود الأعراض وزرع البول هما المعيار الذهبي. يساعد الفحص المجهري للبول واختبار الشريط الكاشف أيضًا في التشخيص السريع. في الممارسة السريرية، يتم استخدام مزرعة البول والفحص المجهري واختبارات الشريط الكاشف معًا في المرضى الذين يعانون من أعراض التهاب المثانة الحاد. إذا كان الفحص المجهري (رؤية الكريات البيض) أو اختبار مقياس العمق إيجابيًا (النتريت وإستراز الكريات البيض)، فمن المحتمل حدوث التهاب المثانة الحاد ويمكن بدء العلاج التجريبي (2). لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين فعالية المضادات الحيوية المستخدمة في علاج التهاب المثانة الحاد أثناء الحمل، والحاجة إلى تغييرات المضادات الحيوية، ومعدلات العدوى المتكررة، وتكرار الولادة المبكرة، والحاجة إلى العناية المركزة لحديثي الولادة، وسلامتهم (28). إن الأنظمة الموصى بها لعلاج التهاب المثانة الحاد أثناء الحمل وأنظمة علاج البيلة الجرثومية عديمة الأعراض هي نفسها وترد في الجدول 1.

 يجب إجراء مراقبة الثقافة البولية بعد أسبوع واحد من استكمال العلاج بالمضادات الحيوية. في متابعة التهاب المثانة الحاد. بالإضافة إلى ذلك، يوصى بمتابعة الثقافة الشهرية طوال فترة الحمل فيما يتعلق بالبيلة الجرثومية المستمرة والمتكررة. عندما يتم الكشف عن البيلة الجرثومية المستمرة أو المتكررة. وينبغي تقييمه من حيث مرض السكري والشذوذات في الجهاز البولي ويجب إعادة التخطيط للعلاج بالمضادات الحيوية (2، 6، 29). على الرغم من أن هناك عيادات ومؤلفين يوصون بالعلاج القمعي (نيتروفورانتوين 50-100 ملغ أو سيفالكسين 250-500 ملغ بعد الجماع أو قبل النوم) في حالات التهاب المثانة المتكرر، فإن العلاج القمعي حاليًا (نيتروفورانتوين يوميًا) والمتابعة الدقيقة (متابعة الثقافة المنتظمة) يوصى بالمعالجة بالمضادات الحيوية في حالة إيجابية المزرعة. لم يتم الكشف عن اختلاف كبير بين معدلات العدوى المتكررة والولادة قبل الأوان بين الحالات والحالات التي تمت متابعتها عن كثب فقط (6). ومع ذلك، أبلغ بفاو وساكس عن وجود تاريخ من التهاب المثانة المتكرر قبل الحمل.

_{قراءة: 0}