اتخذ هيساجير الخطوة الثورية الرائدة في العلاج العلاجي عن طريق الجلد للرجفان الأذيني (AF) في عام 1994. النقطة الأكثر أهمية في ظهور هذه المبادرة العلاجية تنبع من حقيقة أن السمة الفيزيولوجية المرضية للرجفان الأذيني معروفة جيداً. كما هو معروف، يجب أن يكون لأنسجة عضلة القلب كتلة حرجة حتى تتمكن من الرجفان. لا يحدث الرجفان الأذيني في حالة عدم وجود أنسجة عضلة القلب الحرجة سريريًا والتي يمكن أن يحدث فيها الرجفان ويستمر. بناءً على هذه المعلومات، قام هيساجير وزملاؤه بتقسيم الأذين الأيمن إلى أجزاء صغيرة حيث لا يمكن أن يستمر الرجفان الأذيني عن طريق رسم خط بين الوريد الأجوف السفلي والوريد الأجوف العلوي داخل الأذين الأيمن وإنشاء بعض الخطوط المتعامدة مع هذا الخط. تتكون هذه التقنية من نسخة من عمليات المتاهة الجراحية التي يتم إجراؤها منذ سنوات، والتي يتم إجراؤها باستخدام قسطرة في الأذين الأيمن. ومع ذلك، كان الأمر مهمًا لأنه كان أول علامة على بدء إجراء هذا النوع من الإجراءات عن طريق الجلد. ظل معدل نجاح إجراءات الاستئصال التي تم إجراؤها باستخدام الاستئصال الخطي في الأذين الأيمن في علاج الرجفان الأذيني حوالي 10% حتى في حالات مختارة. في السنوات اللاحقة، تحول الاهتمام إلى الأذين الأيسر حيث كان من المفهوم أن الدور الرئيسي في تكوين وصيانة الرجفان الأذيني يلعبه الأذين الأيسر. وفي نهاية التسعينيات، اكتشف نفس الفريق أن الأوردة الرئوية تلعب دورًا مهمًا جدًا في تكوين الرجفان الأذيني وتحولوا إلى علاج الرجفان الأذيني عن طريق استئصال البؤر البؤرية داخل الأوردة الرئوية. على الرغم من أن طريقة الاستئصال البؤري للأوردة الرئوية أعطت نتائج أكثر نجاحًا من الاستئصال الخطي للأذين الأيمن، إلا أن هذه التقنية تطلبت مراجعة بسبب ارتفاع خطر الإصابة بتضيق الوريد الرئوي. يستمر الجزء التالي من القصة مع التطورات المذهلة للتقنيات الجديدة والأجهزة الجديدة والنجاح المتزايد وتطبيق الإجراء على المزيد من المرضى.
لقد بدأنا إجراءات استئصال الرجفان الأذيني في 2005. كانت التقنية الأكثر شيوعًا في ذلك الوقت (ولا تزال التقنية الأكثر استخدامًا مع بعض المراجعات) هي إنشاء خطوط استئصال دائرية حول الأوردة الرئوية مصحوبة بأنظمة تصوير وملاحة ثلاثية الأبعاد. كان بابوني وزملاؤه يبلغون عن تجاربهم مع آلاف المرضى باستخدام طريقة الاستئصال الدائري هذه، والتي نشروها في منتصف العقد الأول من القرن الحادي والعشرين. خاصة في هذه السلسلة تم الإبلاغ عن معدلات نجاح تصل إلى 70-80٪، وخاصة في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي. يعتمد طلبنا على طريقة Pappone et al. بادئ ذي بدء، يفضل أن يكون المرضى الذين لديهم قطر الأذين الأيسر أقل من 4.5 سم، والذين لم يكونوا في سن متقدمة (أقل من 65 سنة) والذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي، كانوا مرشحين لهذا الإجراء. وكان غياب أمراض القلب الهيكلية المصاحبة بشكل ملحوظ من بين الشروط المطلوبة أيضًا. تم تضمين هؤلاء المرضى، الذين لم يستجيبوا لتجارب العلاج بالعقاقير وتم إبلاغهم بالإجراء، في برنامج استئصال الرجفان الأذيني. في المرضى الذين تم التخطيط لهذا الإجراء لهم، تم استخدام التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح لتصوير الأذين الأيسر والأوردة الرئوية المفتوحة على الأذين الأيسر. أظهر تخطيط صدى القلب عبر المريء عدم وجود خثرة في الأذين الأيسر. في يوم الإجراء، تم تخدير المرضى بعمق باستخدام الميدازولام والبروبوفول إذا لزم الأمر. تم إجراء ثقوب الوريد الفخذي ووضع قسطرة الفيزيولوجيا الكهربية التشخيصية لأول مرة في الجيب التاجي. في نهجنا التشريحي، أظهرت لنا هذه القسطرة الحافة السفلية للحاجز بين الأذينين. القسطرة الضفيرة، التي تم تقديمها إلى جذر الأبهر عن طريق ثقب الشريان الفخذي، سمحت لنا بتحديد موضع الأبهر. تم إجراء ثقب الحاجز بين الأذينين باستخدام تقنية قياسية، وتم إجراء منع تخثر الدم بجرعة عالية من الهيبارين غير المجزأ بعد وضع غمد طويل SL0 أو SL1 في الأذين الأيسر. لتحديد موقع المريء ووضع علامة عليه على شاشة التصوير ثلاثي الأبعاد، تم إرسال قسطرة تنظيمية مؤقتة ثنائية القطب عن طريق الأنف إلى المعدة ثم سحبها. كان الوقت منذ وصول المريض إلى المختبر حتى الانتهاء من الإجراءات المذكورة أعلاه حوالي 1.5 ساعة. بعد ذلك، تم الحصول على صور افتراضية ثلاثية الأبعاد للأذين الأيسر (باستخدام نظام Ensite NavX) باستخدام أي قسطرة استئصال. وفي الوقت نفسه، تم إدخال الأوردة الرئوية بواسطة قسطرة الاستئصال وتم تحديد علاقة الأوردة الرئوية بالأذين الأيسر على شاشة العرض الافتراضية. تم اختبار دقة الصور الافتراضية من خلال مقارنة الصور الافتراضية مع الصور الحقيقية التي تم الحصول عليها عن طريق التصوير المقطعي متعدد الشرائح. بعد ذلك، تم إنشاء خطين عريضين ودائريين للاستئصال من خلال العمل أولاً حول الوريدين الرئويين الأيسرين، ثم حول الوريدين الرئويين الأيمنين، بعيدًا عن فم الأوردة الرئوية. وفي الوقت نفسه، استخدم قسطرة استئصال تقليدية مقاس 4 مم أو 8 مم أو قسطرة استئصال مروية. تم استخدام الأثير. بعد ذلك، تم دمج كلا خطي الاجتثاث الدائريين مع خط الاجتثاث الخطي عند سقف الأذين. في غالبية المرضى، تم إنشاء خط استئصال خطي آخر بين البرزخ التاجي وخط الاستئصال الدائري الأيسر. ومع ذلك، في السنوات الأخيرة، أصبح من الواضح أن هذه التقنية، وهي نهج تشريحي خالص، تحتاج إلى مزيد من التعديل. أي أن الإجراء يعتمد على مبدأ عزل الأوردة الرئوية عن أنسجة الأذين. ومع ذلك، بعد العملية، لا يتم التحقق من اكتمال هذا العزل. أصبح التأكد من فصل الأوردة الرئوية عن الأذينين عن طريق وضع قسطرة حلزونية في فتحات الوريد الرئوي بعد الإجراء بالتوازي مع التدفق في العالم، جزءًا من استئصال الرجفان الأذيني. وبهذه الطريقة يزداد نجاح الإجراء ويمكن رؤية نتائج الإجراء فورًا.
يعتبر استئصال الرجفان الأذيني عملية صعبة وتستغرق وقتًا طويلاً ومزعجة. عملية للمريض والفريق الذي يقوم بهذا الإجراء. ولذلك يجب اختيار المرضى بشكل جيد وإعلامهم بالنجاح والمضاعفات. عند اختيار المرضى، لا ينبغي أن ننسى أنه سيتم الحصول على أفضل النتائج من حالات الرجفان الأذيني الانتيابي التي لا تزال مقاومة للأدوية. نجاح الإجراء منخفض في الرجفان الأذيني المستمر وخاصة الدائم. بالإضافة إلى ذلك، فإن تقنية استئصال الرجفان الأذيني الموصوفة أعلاه ليست كافية لهؤلاء المرضى. يجب إضافة خطوط استئصال إضافية في الأذين الأيسر والأيمن، أو حتى استئصال يستهدف مخططات كهربائية جزئية معقدة، إلى هذه التقنية. من ناحية أخرى، لم يكن استئصال الرجفان الأذيني إجراءً بدون مضاعفات. حتى في أفضل المراكز في العالم، يتم الإبلاغ عن معدل مضاعفات كبير يبلغ حوالي 5٪. على الرغم من أن معدلات تضيق الوريد الرئوي والناسور الأذيني المريئي الخاص باستئصال الرجفان الأذيني تنخفض مع تحسين التقنيات المطبقة، إلا أن المضاعفات مثل دكاك القلب، والرفرفة الأذينية اليسرى، ومضاعفات الانصمام الخثاري لا تزال تمثل مخاطر إجراء خطيرة.
الهدف من استئصال الرجفان الأذيني هو القضاء على نوبات الرجفان الأذيني دون الحاجة إلى أدوية. وحتى لو لم يتحقق هذا الهدف، فإن تقليل تكرار وشدة الهجمات بالأدوية يعد على الأقل إنجازًا مهمًا. ومع ذلك، لتقييم الاستجابة لاستئصال الرجفان الأذيني بشكل كامل، فمن الضروري الانتظار 2-3 أيام بعد الإجراء واتخاذ القرار. بعد هذه الفترة العمياء، يتم تحديد ما إذا كان المريض سيستفيد من استئصال الرجفان الأذيني. فمن الأفضل أن تعطي. الهدف من استئصال الرجفان الأذيني هو القضاء على جميع هجمات الرجفان الأذيني المصحوبة بأعراض أو بدون أعراض. من الناحية العملية، غالبًا ما يمنحنا اختفاء أعراض هجمات الرجفان الأذيني الراحة كاستجابة سريرية. ولكن في مثل هذه الحالة، لا ينبغي أن ننسى أن المريض لا يزال بحاجة إلى تناول مضادات التخثر عن طريق الفم وفقًا لتقييم خطر الانصمام الخثاري (درجة CHADS2).
قراءة: 0
